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어깨 초음파 강의 관련 질문드립니다.
작성자
happyjoint
작성일자
2015-03-21 20:36:43
조회수
7,152

 


1. tendon tear가 의심될 때 intraarticular injection과 subacromial bursa에 리도카인 injection를
시행하여 MR arthrogram like effect를 보신다고 하셨는 데, 
1) labral tear가 의심될 때는 intraarticular injection을 시행하고
   rotator cuff tear가 의심될 때는 subacromial bursa injection를 시행하시는 지. .
   intraarticular injection, subacromial bursa injection 각각을 시행하는 indication이 궁금합니다.
2) intraarticular injection, subacromial bursa injection을 함께 시행하는 indication이 궁금합니다.


shoulder joint는 

1) glenohumeral joint

2) acromioclavicular joint

3) sternoclavicular joint 

의 synovium으로 둘러 쌓여 articular cavity가 형성되는 3개의 true joint와


4) subacromial space or gliding joint

5) scaupulothoracic gliding mechanism의 2개의 false joint로 나뉜다고 합니다.


그런데, supraspinatus로 대표되는 rotator cuff는 그 아래로 capsule에 둘러 쌓인 glenohumeral joint가 있고, rotator cuff의 위로는 subacromial space가 위치하게 됩니다. 


다음. 우리는 진단적 영상 검사를 시행할 때에 arthrogram을 시행하는 것이 image study상에 sensitivity 와 specificity를 높인다고 들었읍니다.  MRI, CT arthrogram, 그리고 MR arthrogram(MRA)를 비교한 논문에서 약 70~80%, 92~3%, 97~8% 정도의 sensitivity를 보인다고 합니다. (정확한 논문은 기억이 안나는데 Chicago에 있는 Rush University의 Dr. Provencher가 editing한 instability 책에 그런 내용이 있습니다. 아마도 posterior instability의 imaging study chapter인가~ 뭐 그런 동네에서 본 기억이 있습니다. 아마도 원본은 Am J Sports Med 아니면 J Shoulder Elbow Surg였던 것 같습니다.) 즉, 여하간에 arthrogam을 동반한 검사법이 더 정확 했습니다.  


세번째, Bianchi의 musculoskeletal ultrasound 책을 보면 fluid를 경계로하는 경우 또는  effusion등이 있는 경우 주변 구조물들을 더 잘 볼수있고, 그리고 공간을 fluid가 occufying하면 demarkation이 좋아진다는 설명이 있습니다.


이 세 가지 사실을 합쳐서 생각해 보았습니다. 


 glenohumeral joint에 injection을 시행하고 관찰하면 intraarticular structure를 잘 관찰할 수 있지 않을까? subacromial bursa에 injection을 시행하고 초음파 검사를 하면 tear된 site나 defect site에 fluid기 들어가게 되어서 더 잘보이지 않을까? 하고 생각해서 하기 시작하였고 비교적 잘 보있는 것 같아서 학문적인 근거는 없지만 진단의 효용성을 높을 수 있을 것 같아서 설명드렸던 것입니다. 


 즉, glenohumeral joint의 intracapsular로 위치한 (여하간의) structure의 evaluation시에는 intraarticular injection이 도움이 되고, subacromial bursal side 또는 Space와 인접한 구조물을 검사할 때는 subacromial injection이 도움이되는 것 같습니다. 그래서, rotator cuff의 partial tear의 경우는 tear가 articular side의 tear라면 intraaricular injection이 evaluation에 도움이 되고, bursal side 의 partial thickness rotator cuff tear(PTRCT)의 경우는 subacromial injection이 도움이 됩니다. 한번 그림을 그려 보시면 이해가 쉬워질 것입니다. 


full thickness의 rotator cuff tear(FTRCT)의 경우는 실제로 glenohumeral joint의 intraarticular joint와 subacromial space를 해부학적으로 나누어 주는 경계인 capsule과 rotator cuff에 defect가 있어서 fluid가 쉽게 두 공간을 넘나들 수 있는 상태인 것이므로, intrarticular injection한 fluid가 rotator cuff의 tear site를 통하여 subacromial space로 쉽게 shifting될 수 있는 것입니다. injection 이전에도 subacromial bursa에 effusion이 심한 경우라면 그 효용성이 적겠지만, preinjection에서 subacromial bursal effusion이 없었는데 intraarticular glenohumeral joint injection을 시행 한 그 이후에 subacromial space에 fluid가 고였다면 그것은 glenohumeral joint와 subacrmial space를 나누는 구조물의 어딘가에서 fluid가 넘나들 수 있는 defect가 발생했다는 이야기이고, 일반적으로는 full thickness rotator cuff tear가 대표적인 경우일 테니까 진단에 유용하게 사용될 수 있어서 설명 드렸던 부분입니다. 


혹시 설명이 되었는 지 모르겠습니다.




개인적인 의견으로는 intraarticular injection 과 subacromial injection을 모두 시행한 이후에 rotator cuff의 articular side와 bursal side를 모두 관찰하는 것이 좋겠지만 그렇게 할 필요가 없는 경우, 즉  articular side PTRCT가 확실한 경우에는 굳이 환자에게 통증을 주면서 까지 bursal injection을 할 필요가 없는 경우가 많습니다, 이런 경우에는 bursal injection을 생략할 수도 있습니다. 필요한 검사만 하시면 되고 불필요하게 모든 경우 다 injection을 시행할 필요는 없습니다.


2. tendon tear가 의심될 때 MR arthrogram like effect를 노리기 위해서 tear가 의심되는 부위에

   intraarticular injection과 subacromial bursa에 0.5% 조성 리도카인 injection을 
   각각 몇 cc정도 injection 하시는 지 궁금합니다.
 


glenohumeral joint cavity의 capacity는 capsule주변의 re-enforcing structure에 의한 강화가 없는 경우 humeral head 의 capacity 즉 용적의 2.0~2.5배 정도가 담길만한 공간이라고 합니다. 그러나 실제적으로는 관절의 여러 구조물들에 의해서 그 공간의 제약이 있는 상태여서 실제적으로 그렇게까지 거대한 공간을 형성하지도 그렇게 많은 injectant를 받아들일 수도 없습니다. 


일반적으로 방사선과에서 관절의 영상 검사를 하기위해서 15~20ml 정도로 하여 lidocaine과 조영제를 희석한 solution을 주사하는 것으로 알고 있습니다.  너무 많은 용량을 사용하지 않으셔도 되고 20ml보다는 작은 양을 사용하시면 됩니다. inject시 resistance가 느껴질 정도의 용량은 사용하지는 않고 있읍니다.  


개인적으로는 10~15ml 정도의 용량으로도 충분히 유효할 것으로 생각하며, subacromial bursal space에도 주사를 하게되는 경우에는, 용량을 조금 더 줄일 수 있을 것으로 생각합니다. 

너무 많은 양을 사용하는 경우 환자는 통증을  심하게 느끼게되고 그러면 검사를 회피하게나 거부하게 됩니다. 


우리의 목적은 조금 더 잘 보이게 하려는 것이지 환자에게 고통을 주는 것은 아니니까,  환자가 고통을 느끼지는 않지만 충분히 공간을 (말 그대로) occufy할 정도의 양이면 됩니다.



3. 초음파상 articular side tendon tear만 의심되는 경우에도 subacromial bursa에 리도카인 injection하면 
    진단에 도움이 될까요?
    이 때 injection한 리도카인 solution이 articular side의 tendon tear된 site로 스며들수도 있나요? 그 원리가 궁금합니다.
 

앞에서 이미 설명이 된것입니다. 굳이 injection할 필요가 있을까요? 필요하다면 하겠지요. 의심되는 병변이 추가로 존재한다면 할 수있지만, 그렇지 않은 경우라면 제 개인적인 의견으로는 굳이 시행할 근거가 없어서 시행하지 않습니다. 


defect가 있는 곳으로 fluid가 퍼져서 space를 occufy하는 것입니다. normal 한 조직내로는 스며들지 않으니까 demarkation이 비교적 잘 보일 수 있다고 생각합니다. 



4. 만약 subscapularis tendon의 tear가 의심될 때에도 subacromial bursa에 리도카인 injection하면 도움이 될까요?
    이때 tear 진단목적으로 intraarticular injection을 시행하는 것도 반드시 필요한 지 추가적으로 궁금합니다.
 

subacromial-subdeltoid bursa는 distal로 extend되어서 subscapularis tendon의 superior portion위까지 coverage를 합니다. 그러므로, 여기에 defect가 있다면 도움이 될 수도 있습니다. 


그러나, 제 경우는  routine 하게 주사를 하고 난 이후에, 초음파  검사를 하지는 않습니다. 오히려 intraarticular, 즉 glenohumeral joint injection이 더 도움이 되는 경우가 많아서 injection한 이후에 다시 관찰을 하기도 하지만 , 굳이 subacromial injection 을 하고 나서 다시 관찰하지는 않습니다. 



5. 어깨의 문제는 double or tripple lesion처럼 여러 병변들이 같이 있을 수 있으므로 어깨 초음파는
   하나의 cascade로 쭉 처음부터 끝까지 물이 흐르듯이 끝까지 탐색하여야 한다고 말씀하셨는 데,
   만약 초음파상 biceps tendon과 supraspinatus의 이상 소견이 없이
   subscapularis 단독으로 이상 소견이 관찰되는 경우가 있을 수도 있나요?
   (만약 subscapularis 단독 병변이 아주 드물다면 바쁜 진료 환경속에서
   biceps tendon과 supraspinatus의 이상소견이 없다면
   subscapularis 및 infraspinatus 병변은 skip해도 괜찮을까요?^^;; 추가적으로 궁금합니다.)

가능은 합니다만 그렇게 안하시는 게 좋을 것 같습니다. 

incidence상으로도 subscapularis 단독으로 병변이 발생하는 경우가 흔한 것도 아니고, shoulder joint의 physical exam으로도 모든 질환을 감별진단 할 수도 없을 것이라고 생각합니다. 


이학적 검사나 기능적 검사를 시행한 이후에 어떤 병이 의심된다면,  병변이 의심되는 그 부분을 더욱더 열심히 검사해서 혹시라도 놓치는 병변이 있지 않을까?하고 더 세밀하게 관찰하는 경우가 좀 더 일반적입니다. 그렇기 때문에 검사해야할 부분을 제외하고 검사자의 견해만으로 필요하다고 생각되는 부위 만을 검사 하시다보면 오진의 가능성이 매우 높아질 수 있습니다. 


제가 강조 드린 것은 물 흐르듯이 해서 모두 다 검사를 하여야 한다는 것입니다. 그리고, 항상 artifact에 주의하여 내가 검사 한 결과가 정말로 정확한 검사이고 오진은 아닌지 확인 또 확인을 하는 습관을 들이시는 것이 중요하다고 생각합니다.


검사를 빨리 하는 것은 아무런 중요성이 없습니다. 정확하게 하는 것이 중요하다고 생각합니다. 그리고, 처음에는 30분도 걸리고 40분도 걸리고 하던 검사가 쌓이고  쌓이면서 시간이 단축되는 결과가 옵니다. 제가 알고 있는 근골격계 초음파 검사의 대가 선생님들과 수 많은 재야 고수님들도 그런 과정들을 격으셨습니다. 그러니, 시간이 많이 걸린다고 걱정하지 마십시요. 정확한 검사를 반복하시다 보면 어느 사이에 자신도 모르게 실력이 한 단계 업그레이드 된 것을 느끼실 것입니다. 



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