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어제 강의 관련 궁금한 점이 있습니다.
작성자
happyjoint
작성일자
2015-03-18 00:37:16
조회수
2,151

 1. 

axillary nerve block의 indication은 Waldman의 comprehensive atlas of ultrasound guided pain management injection technique(2014년도 판, 297쪽 부터)를 참조하여 설명하면

1) quadrilateral space syndrome

2) for acute pain control (postoperative / post-traumatic / cancer pain)

3) for differential diagnosis

라고 되어 있습니다. 


이중 제일 중요한 것이 "quarilateral space syndrome"일 텐데요,

이것은 1983년 Cahill과 Palmer가 보고하였고, quadrilateral space에서 axillary nerve에 대한 trauma나 nerve entrapment에 의하여 발생하는 증후군 이라고 하였고, 10대나 20대의 젊은 운동 선수들에게서 발생하는 것으로 설명하였습니다. 

insidious onset의 ill-defined lateral shoulder와 posterior upper extremity pain으로,

adduction & extrenal rotation시 심해지며,  dysesthesia가 동반되는  aching pain으로 나타난다고 합니다.

abduction과 external rotation시 gradually onsetted muscle weakness를 보이며, palpation시 tenderness를 보일 수 있습니다.

EMG 검사상 이상소견이 관찰되고, MRI검사상 dblique sagittal section에서 teres minor의 atropy가 보이기도 합니다.


Axillary nerve block시에 사용되는 약제는 국소마취제 +/- corticosteroid를 사용합니다. Harvard Medical School에서 나온 Springer출판사에서 발행된 책도 그렇고 비교적 내용이 풍부한  Walderman책에도 보면 0.25% Bupivacaine을 권유하고 약제의 양은 3~5ml로 비교적 다양하며, steroid는 주로 methylpredinisolone이나 triamcinolone 40mg을 사용한다고 합니다. 


그러나, 제 개인적으로는 스테로이드의 양이 조금  많은 용량을 사용하는것이 아니가하고  생각됩니다.

자세한 약 용량에 대한 답변은 마취통증의학과 선생님들께 여쭈어 본 이후에 다시 올리도록하겠습니다. 제 전공 분야가 아니라서 약용량에 대한 이론적 배경은  확실히 답변하기 힘들어 전문분야의 선생님의 답변을 추후에 게시 하도록 하겠습니다.


2. 

ESWT는 mechanical stimuli에 의하여 조직의 재생을 유도하는 치료 방법입니다. 즉, tissue repair or healing을 목적으로 사용한다면 반드시 inflammation을 동반하는  healing mechanism을 사용하게 됩니다. 

NSAID나 Steroid는 inflammatory reaction을 감소시키는 작용이 있어서, 이론 적으로는 병용하지 않는 것이 원칙입니다. 


즉, prolotherapy나 ESWT같은 치료 방법은 기본적으로 inflammatory reaction을 이용하는데 이 reaction mechanism을 방해하기 때문에 병용하지 않는 것이 원칙이지만, 경우에 따라서 조심스럽게 병용하는 경우도 있기는 합니다. 

그러나, 그것은 예외적인 경우, 아주 적은 양제 용량을 사용하는 경우에 가능하며, 이 때에도 위에 기술한 약제를 병용하는 경우는 일반적인 경우 보다는 낮은 정도의 치료 효과를   기대할 수 밖에는 없습니다. 


그러므로, 될 수있다면 병용하여 치료하지 않도록 신경을 써 주시는 것이 좋습니다,  치료를 병용하는 경우는 치료자마다 그 기준이 다를 수 있음으로 여기서 자세한 사항에 대한 언급은 하지 않고, 일반적인 답변만 드리려고 합니다. 


그리고, 약제를 중단하려고 한다면 반드시 시술 전에 중단하여야 하며, 이 때는 각 약제 마다의 생물학적 반감기를 고려하여 체내에서 약제가 wash out되는 적당한 시간을 고려하여야 하며,  환자에게 권고한 이후에 약제에 의한 반응이 체내에서 발생하지 않을 만큼의 충분한 시간이 경과된 후에 치료를 하는 것이 좋겠습니다. 약제에 따라서 차이가 있음으로 반드시 약제별 설명서를 참조하시기를 부탁드립니다.


3.

end range pain이 무엇을 지칭하는지 정확치 않아서, Ombrogt의 Orthopaedic Medicine 의 총론 부분에 나오는 "Pain At Full Range"를 지칭하는 것이 아닌지 다시 묻고 싶습니다. 질문하시려 한 것이 pain at full range라면 이것은 active movement가아닌 passive movement에서 보이는 것으로 전체의 range of motion중에서 통증을 일으키지 않다가 Full Range의 범위에서 발생하는 통증으로 그 기전은 stretching혹은 pinching의 2가지에 의하여 발생할 수 있읍니다. 즉, 운동범위의 가장 끝에서 특정한 구조물의 stretching이 일어나면서 통증이 발생하는 경우와, 구조물 사이에 어떤 특정한 제3의 구조물이 끼어서 통증을 유발하는 경우로 나누는 것인데요, 자세한 설명은 제3판인 경우 78페이지부터 잘 나와 있으니 교과서 내용을 참조하시기를 권해드립니다.


4. 

rotator cable의 개념은 Stephen Burkhart가 1993년 Arthroscopy에 논문을 내면서 알려진 것인데요, 원래는 large or massive-sized full-thickness rotator cuff tear의 경우에서 설명하기 위하여 만들어진 개념입니다.

이것은 rotator cuff의 4번째 layer를 형성하는 coracohumeral ligament(오구상완인대) 의 deep layer가 두꺼워져서 생긴, rotator cuff내의 collagen fiber의 anatomical thickening을 말합니다.  


biceps long head의 양측에 bifurcated insertion으로 proximal subscapularis tendon insertion부위와 

supraspinatus tendon insertion site의 anterior portion의 위치로부터 시작하여,  infraspinatus tendon insertion의 inferior(or lateral) margin까지 이어지는,  관절경 검사 때 잘 관찰되는 구조물로써 , 현수교와 같은  Mechanism으로 작용하는 것으로 설명됩니다. 


rotator cuff tear가 이 현수교의 arch 부분 내에 위치하는 경우, 근육으로 부터 발생되는 힘은 rotator cable을 통해서 humeral head로 전해지는데, 이것을 다시 말하면,  rotator cabled이 intact하면 stable fulcrum 을 유지하여 clinical motion이 유지되고 manual muscle testing시 minimal strength deficit을 보이게 됩니다. 


이것과는 반대로, cable에 손상이 있는 경우는 현수교의 colume 즉 교각이 무너져 버리게 되어서 unstable fulcrum, loss of motion, significant strength deficit이 발생되게 됩니다.   


이것은 임상적으로 upper half of subscpularis 또는 inferior half of infraspinatus 가 involve된 tear의 여부에 따라서, intact한 경우에는 functional하거나 심지어 asymptomatic 한 환자의 경우를 보이기도하고, intact하지 못한 경우에는 poorly tolerable한 경우를 보이는지를 설명하는 이론적인 근거로 사용됩니다. 


S. Buckhart의 경우는 크게 손상된 rotator cuff tear도 repair가 가능하다고 주장하며, repair를 하는 것으로 유명한데 , 그의 주장에 따르면, rotator cuff의 complete repair가 불가능한 경우에, 최소한 subscapularis와 infraspinatus를 repair해 주는 것만으로도 balanced force couple를 restoration하고, stable fulcrum motion을 재건하여, significant clinical improvement를 얻을 수 있으며, 그렇기때문에 rotator cable과 subscapularis와 infraspinatus의 repair가 중요하다고 주장하고 있습니다.


위에서 논의된 것과 prolotherapy의 경우는 그 개념에서 차이가 크기에 반드시 동일 선상에서 적응하여 설명하기는 어렵지만, 증식치료를 하는 경우에도 rotaotr cable의 ancher부분을 강화하는 것이 도움이 될 수는 있을 것입니다. 


그러나, 증식치료는 Dr. Peterson이 말한바와 같이 "Inject to any tender point" 로 설명할 수도 있습니다.  그리고,  증식치료에서 가장 중요한 개념중의 하나가 Tensegrity인데 이런 모든 상의한 개념을 수술 시의 강화를 위하여 도입되고 설명되어진 rotator cable의 개념에 맞추어 설명하고 치료하는 것은 적절하지 않을 수도 있습니다. 즉,  rotator cable의 개념이 정말로 정확하게 맞는 fact라 하여도 증식치료시 반드시 그 개념에 의거하여 딱 맞추어서 치료를 해야할 이유는 없을 것으로 생각합니다. 그리고, 이에 대한 study도 앞으로 많이 필요하리라 생각 됩니다. 현재는 rotator cable과 증식치료를 연관시켜 기능을 검사하거나 치료의 효과를 검증한  연관된 실험이나 논문이 없는 것으로 알고 있습니다.


5. 

SLAP의 이학적 검사는 매우 다양하여, 생각나는 데로  일부분만 나열해 보아도 다음과 같이 많습니다.

1) Speed test

2) O'Brien test

3) Crank test

4) anterior slide test

5) biceps load test

6) Jobe relocation test

7) Mayo shearing test

8) Yocum test

등등 입니다. 많은 검사 방법이 있는데 이것은 역으로 생각하면 아직 확실한 검사 방법이 없음을 의미합니다.


이것은 즉 SLAP을 이학적 검사 방법으로는, 정확하고, 쉽고, 그리고, 확실하게 검사하기 매우 힘들고, 정확하고 좋은 test가 없다는 말과 같다고도 생각할 수도 있습니다.


심지어 2008년 Gobezie등이 Am J Sports Med에 발표한 논문을 보면 70명의 experienced shoulder arthroscope surgeon을 대상으로 arthroscope video review를 한 후에 inra-observer & inter-observer reliability를 검사한 결과 50%를 약간 넘는 결과를 보여주기도 하였습니다.  


즉,  진단이 아직은 어려운 질환이기 때문에 이학적 검사로 확실히 알기는 매우 더 어려 울 것으로 생각되며, 설령 의심이 된다고 하여도 SLAP 이외의 질환을 잘못 판단할 수도 있음으로 정확하게 진단하기는 힘들다고 할 수 있겠습니다. 


또한, labral lesion의 진단의 golden standard는 MR arthrogram이며, CT arthrogram도 매우 유용항 것으로 알려져 있습니다.  일반적인 MRI의 경우 labral lesion에 대한 incomplete evaluation이 발생할 가능성이 높습니다. 그러므로, SLAP의 진단은 MR arthrography가 비침습적인 방법으로 유용하고, 관절경 검사로 확진할 수 있다고 생각하며, 이학적 검사는 병을 의심할 수 는 있어도 확진은 어려우며, 다른 견관절의 이학적 검사들처럼 검사의 sensitivity와 specificity가 높지는 않다고 알고있습니다.


선생님의 질문에 도움이 되었는지요? 


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